پورتال معاونت بهداشت - دانشگاه علوم پزشکی و خدمات بهداشتی درمانی فسا

tech 2

معاونت بهداشت - دانشگاه علوم پزشکی فسا

کلیاتی در خصوص عفونت HIV و ایدز:

عفونت HIV و ایدز از جمله بیماریهایی است که به لحاظ میزان کشندگی بالا و هزین مراقبتی فراوان، ایجاد مشکلات اجتماعی و هدف قرار دادن جمعیت جوان جامعه، از معضلات مهم جوامع بشری است. كنترل اپيدمي، پيشگيري و مراقبت از بيماران از اهم فعاليتهاي وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشكي مي‌باشد.

علي رغم اينكه اين عفونت در سالهاي اوليه دهه هشتاد ميلادي شناسايي شده ليكن تا پایان سال 2010 تعداد افرادی که با این آلودگی زندگی می کنند، به حدود 40 میلیون نفر رسیده است. ایدز قبلا به عنوان یک بیماری کشنده شناخته شده بود اما اکنون تبدیل به یک بیماری مزمن و قابل درمان شده است هرچند كه هنوز هم درمان قطعي ندارد.

عامل بیماریزا :

عامل بیماریزا ،HIV بوده که از ویروسهای RNA دار با پوشش و از گروه رتروویروس ها می باشد .HIV دارای گليكو پروتئين پوششی GP120 می باشد که میل ترکیبی فراوانی به گیرنده خود، مولکول CD4 دارد . این گیرنده ها بر روی لنفوسیتهای T، مونوسیتها، ماكروفاژها، سلولهاي دندريتيك و لانگرهانس قرار دارد.

راههاي انتقال:

بعد از ورود ويروس به بدن، عامل بيماريزا در تمام مايعات بدن قابل شناسايي مي‌باشد ولي از بين تمام مايعات بدن تا بحال احتمال انقال توسط سه مايع ديده شده است كه اين سه مايع عبارتند از: 1- مایع منی 2- خون 3- ترشحات دستگاه تناسلی زنان

1. تماس جنسي :

تماس جنسي شايعترين راه انتقال HIV در جهان مي باشد. در كشور ما تاكنون 1/8% موارد گزارش شده و شناخته شده آلودگي از اين طريق بوده است. اما تصور ميشود در سالهاي آينده، ميزان شناسايي موارد آلودگي از راه جنسي بيشتر شود. تماس جنسي از راه مقعد و تماس هايي كه منجر به صدمه و خونريزي ميشوند از خطر بالاتري برخوردارند. لازم به تذكر است كه ابتلا به عفونتهاي آميزشي باعث افزايش احتمال انتقال HIV شده، لذا درمان مناسب اين نوع عفونتها در فرد بيمار و شريك جنسي وي، بايد مدنظر باشد .

2. استفاده از وسايل تزريقي مشترك آلوده در ميان معتادان تزريقي :

اعتياد تزريقي دومين راه شايع انتقال HIV در جهان و اصلي ترين راه انتقال در ايران در حال حاضر مي باشد. لذا توجه به وجود عفونت HIV در ميان معتادان تزريقي حائز اهميت است. بروز عفونـت هاي توأم ( HBV/HCV ) از اين راه، بر اهـميت موضوع مي افزايد .

3. خون و فرآورده هاي خوني :

خوشبختانه امروزه با توجه به انجام غربالگري در تمام خونهاي اهدائي، انتقال از اين طريق تحت كنترل مي باشد اگرچه با توجه به وجود فاز پنجره اي در روند بيماري، سياست هاي خاصي مبني بر تشويق افراد با رفتارهاي پرخطر به پرهيز از اهداء خون و پرهيز از تجويز غيرضروري خون توسط پزشكان قويــاً توصــيه مي شود. استفاده مشترك از وسايل تيز و نافذ و تماسهاي زير پوستي مانند فرو رفتن سوزن فرد آلوده به فرد ديگر نيز جزو راههاي انتقال مي باشند .

4. انتقال از مادر به كودك:

ويروس HIV مي تواند در سه مرحله بارداري، در حين زايمان و در دوران شيردهي از مادر به فرزند انتقال يابد. با توجه به مطالعات انجام شده 92% انتقال در 2 ماه آخر بارداري (65% آن حين زايمان) صورت ميگيرد. ميزان انتقال از طريق شير مادر بين 29-14% است. ميزان ويروس در خون مادر، مرحله بيماري مادر (عفونت اوليه و ايدز )، ابتلا به كوريو آمنيونيت، كمبود ويتامينA و زايمان طول كشيده و همراه با پارگي پرده آمنيوتيك، بر ميزان انتقال آلودگي مي افزايند .

5. پيوند اعضاء :

مواردي از انتقال HIV از طريق پيوند اعضاء در دنيا گزارش گرديده، اين انتقال از طريق بافتهاي فاقد عروق ( قرنيه ) گزارش نشده است. لذا انجام آزمايشهاي تشخيصي در كليه اهدا كنندگاه اعضاء الزامي است. اين كار در كشور ما به صورت روتين براي تمام جراحي هاي پيوند انجام ميشود.

6. راههايي كه منجر به انتقال ويروس نميشود:

خون، مايع مني و ترشحات دستگاه تناسلي، منابع اصلي ويروس هستند. احتمال انتقال از طريق بزاق و همچنين انتقال توسط نيش حشرات مطرح نميباشد. درصورت وجود خون در بزاق، التهاب در مخاط دهان و تماس جنسي دهاني (oral sex )احتمال انتقال مطرح ميباشد. تماس پوست با ترشحات جنسي مردانه و زنانه، بزاق، ادرار، اشك، عرق، محتواي معده و غيره منجر به سرايت بيماري نمي شود. بديهي است كه اين ويروس در زندگي روزمره و تماسهاي معمول منتقل نمي شود.

سیر بیماری:               

الف : عفونت اوليه ( سندرم رترو ويروسي حاد)

ويروس پس از ورود به خون، از طريق گيرنده CD4 وارد سلولهاي مربوطه شده به سرعت شروع به تكثير كرده همزمان به غدد لنفاوي مهاجرت مي كند. در 50 تا 65% موارد اولين علائم عفونتHIV حدود1 الي6 هفته (بطور متوسط 3 هفته) بعد از تماس، با علائمي شبيه منونوكلئوز عفوني ظاهر مي شود. شايعترين علائم اين مرحله شامل تب، خستگي، راش ماكولوپاپولار، آدنوپاتي، فارنژيت غير اگزودايي و ضعف ميباشد. كاهش وزن (حدود5 كيلوگرم)، ميالژي، آرترالژي، سردرد، مننژيت، اسهال، تهوع و استفراغ در اين مرحله شايع بوده، ممكن است هپاتواسپلنومگالي، برفك دهاني، نوروپاتي محيطي، سندرم گيلن باره نيز ديده شود. اين دوره 1 تا 3 هفته طول كشيده و خودبخود بهبود مي يابد. با درنظرگرفتن احتمال بدون علامت بودن اين مرحله توجه و شك پزشكان به عفونت اهميت خواهد داشت.

ب : عفونت بدون علامت

اين مرحله از اهميت بسزايي در روند انتقال بيماري برخوردار است. زيرا در اين مرحله فرد آلوده هيچگونه علامت باليني مشخصي نداشته ، بسياري اوقات به طور تصادفي با يك آزمايش سرولوژي مثبت تشخيص داده ميشود. نكته ديگر اينكه اين مرحله مي تواند بطورمتوسط 10 سال طول بكشد. لذا شناسايي افراد در اين مرحله و نيز مشاوره و آزمايش داوطلبانه و آموزش در خصوص راههاي سرايت بيماري در كنترل عفونت حائز اهميت است.

ج : عفونت علامتدار

در اين مرحله، اضطراب و اختلالات خلقي و نيز برخي اختلالات آندوكريني (هيپوگوناديسم وكاهش تستوسترون) مشاهده مي شود همچنين خســـتگي زودرس و كاهش توانايي در انجام كارهاي روزانه نيز ممكن است سالها وجود داشته باشد. از جمله نشانه هاي ديگر اين مرحله لنفادنوپاتي منتشر پايدار (لنفــادنوپاتي بدون توجيه حداقل در دو ناحيه بجز اينگوينال، بصورت قرينه ، متحرك با قوام لاستيكي و قطر نيم تا دو سانتي متر ، بدون درد كه بيش از 3 ماه دوام داشته باشد)، كانديديازيس دهاني، اسهال مزمن، لوكوپلاكي پرزي دهان، هرپس منتشر و مكرر را ميتوان ذكر نمود.

د : سندرم نقص ايمني اكتسابي( AIDS )

ايدز عبارتست از مجموعه نشانه هاي باليني تعريف شده ناشي از اختلال ايمني بدن كه متعاقب عفونت مزمن ويروس نقص ايمني انساني (HIV1,2 ) ايجاد مي شود .

در اين مرحله پس از يك دوره طولاني كه حتي مي تواند بيش از 10 سال طول بكشد، ويروس تكثير يافته، سطح ايمني فرد بصورت كاهش لنفوسيتهـــاي T با گيرنده CD4 پائــــين آمده و فرد مستعد ابتلاء به عفونتهاي فرصت طلب مي شود. زمان بقاي افرادي كه به مرحله ايدز ميرسند، در صورت عدم درمان، حداكثر حدود 2 سال تخمين زده مي شود. شايعترين نشانه در اين مرحله ،تحليل رفتن منتشر بدن به همراه اختلالات مزاجي مي باشد. سندرم تحليل رفتن منتشر به معني كاهش بيش از 10% از وزن بدن به همراه اسهال مزمن ( حداقل 2 بار دفع مدفوع آبكي در روز به مدت بيش از يكماه ) و يا ضعف و تب اثبات شده مي باشد با اين شرط كه هيچ بيماري همراه يا عفونت هاي ديگر توجيه كننده اين وضعيت يافت نشود. از عفونتهاي فرصت طلب شايع مي توان از پنوموني پنوموسيستيس كاريني، كانديدياز مري، پنوموني هاي راجعه، سل منتشر و عفونتهاي سيتومگالو ويروس، توكسوپلاسموزيس و ساركوم كاپوشي نام برد.

(لازم به ذكر است كه بيماري سل در هر دوره اي از عفونت HIV مي تواند وجود داشته باشد ) از جمله شواهدي كه مي تواند معياري تخميني براي كاهش سطح ايمني و در نهايت ورود به مرحله ايدز باشد سنجش لنفوسيتهاي T با ماركر CD4 است. اگر اين ميزان كمتر از /ml 200 باشد فرد آلوده وارد مرحله AIDS شده بايد تحت مراقبت و در صورت وجود شرايط لازم، درمان ضدرتروويروس قرار گيرد. لازم به تذكر است كه شمارش پايين تر از /ml200 ، مستلزم وجود علائم باليني ايدز نيست. همين طور افرادي كه شمارش بالاتر سلولهاي CD4 + دارند در صورت وجود علائم نشانگر ايدز، مشمول تعريف ايدز مي شوند.

تقسيم بندي باليني HIV و ايدز بوسيله سازمان بهداشت جهاني               

تشخيص آزمايشگاهي               

با توجه به اينكه از بدو ورود ويروس به بدن تا رسيدن سطح آنتي بادي به حد قابل تشخيص در آزمايش ممكن است بين 2 هفته تا 6 ماه طول بكشد. در افرادي كه رفتارهاي پرخطر داشته اما تست منفي دارند لازم است 3 ماه بعد و در صورت تداوم رفتار، هر شش ماه آزمايش تكرار شود.

انواع آزمايش هاي تشخيصي براي عفونت HIV عبارتند از :

الف ) تست هاي سنجش آنتي بادي :

  • آزمون الايزا Elisa : براساس سنجش آنتي بادي ضد HIV بوده 93% تا 100% حساسيت دارد. ميزان اختصاصي بودن اين روش (با دو بار آزمايش با كيت هاي ديگر) تقريباً 99% است .
  • آزمون Western blot : به عنوان يك آزمون تأييد كننده به كار مي رود. كه وجود IgG برعليه چند نوع پروتئين ويروسي را بررسي مي كند. اين تست نسبت به الايزا اختصاصي تر بوده از حساسيت كمتري برخوردار است.

نكته : از آنجا كه آنتي بادي از طريق مادر آلوده وارد بدن جنين شده تا 18 ماهگي در بدن باقي مي ماند ،اين تست ها براي تشخيص آلودگي در نوزاد مناسب نمي باشند .

ب ) تست هاي سنجش آنتي ژن

  •  RT – PCR بـا توجه به اين كه در اين آزمون ژنوم ويروس مورد مطــالعه قرار ميگيرد لذا در تشخيص زودرس بيماري و يا نوزاد متولد شده از مادر آلوده مفيد است. بخاطر حساس بودن زياد، موارد مثبت كاذب اين آزمون بالا است. تشخيص مثبت با PCR درهرحال بايد با تست سرولوژيك اثبات شود.
  • آنتي ژن P24 : در اين روش آنتي ژن ويروس مورد بــررسي قرار مي گيرد. لذا مي تواند در تشخيص زود هنگام آلودگي كمك كننده باشد. البته در مراحل عفونت بدون علامت و يا درمان ضد ويروس، با توجه به اينكه تعداد ويروس موجود در خون كم است ممكن است منفي كاذب داشته باشيم .
  •  DNA-PCR, RNA-PCR بر اساس يافتن توالي هايي از RNA ويروس يا DNA كه از روي RNA به كمك آنزيم RT نقشه برداري مي شود، انجام مي پذيرد. تستي گران قيمت اما بسيار حساس است و در مراحل اوليه عفونت و در نوزادان ، جزو حساسترين روشها محسوب مي شود.

اپيدمي HIV/AIDS ايدز و نقش اعتياد تزريقي در آن               

اپيدمي HIV/AIDS در جهان در حال گسترش است. در انتهاي سال 2002 ميلادي، 42 ميليون نفر در جهان به HIV/AIDS مبتلا بوده اند و تنها در همين سال پنح ميليون نفر به آن مبتلا گشته اند(1). اگر چه در برخي از كشورهاي توسعه يافته موفقيت هاي چشمگيري در كنترل اپيدمي به دست آمده ، اما در كشورهاي در حال توسعه ، گسترش اپيدمي ادامه دارد (1) . طبق برآورد كارشناسان در صورت ادامه روند كنوني تا سال 2015 متوسط عمر در 9 كشور آفريقائي كه بيشترين شيوع HIV را دارند ،17 سال كاهش خواهد يافت (2 ) . همچنين پيش بيني مي شود كه در 126 كشور با درآمد اندك تا متوسط از جمله كشور ما در صورتي كه روش هاي صحيح پيشگيري اعمال نشود تاسال 2010 ،45 ميليون نفر ديگر به عفونت، HIV/AIDS مبتلا خواهند شد. اما در صورت اجراي كامل برنامه هاي پيشگيري تا سال 2005 ، عدد فوق به 29 ميليون نفر كاهش خواهد يافت (1 ). در اين ميان اعتياد تزريقي نيز در جهان گسترش مي يابد و ابتلاي افراد به عفونت HIV در اثر تزريق مواد مخدر نيز به گونه اي هشدار دهنده بخصوص در بسياري از كشورهاي در حال توسعه جهان روبه افزايش است (1 ) .بطور مثال در حالي كه تا يك دهه قبل شيوع اعتياد تزريقي در اندونزي در حد صفر بود ، هم اكنون حدود 124000 تا 196000 معتاد تزريقي در اين كشور وجود دارد كه در انتهاي سال 2002، 43000 نفر آنها مبتلا به HIV/AIDS بوده اند و اگر اشتراك در سوزن ادامه يابد تا انتهاي سال جاري ميلادي تعدادآنها 2 برابر خواهد شد. در سرتاسر ساير نواحي آسياي جنوب شرقي وضع مشابهي وجود دارد و اعتياد تزريقي سوخت اپيدمي HIV/AIDS شده است. در بررسي كه در اواخر سال 2001 در روسيه ميان معتادان تزريقي انجام شد ، 56% آنها به HIV/AIDS آلوده بوده اند و ابتلاي بخش قابل توجهي از آنها ظرف 2 سال قبل از مطالعه مبتلا بوده است (1 ) .اكثريت موارد جديد عفونت HIV در آمريكا نيز در معتادين تزريقي و شركاي جنسي و كودكان آنها رخ مي دهد (4 ). در ايران نيز در حالي كه تعداد مبتلايان به عفونت HIV/AIDS در سال 1380 به تنهائي حدود چهار برابر مجموع مبتلايان تا سال 1375 بوده ،سهم ابتلا از راه اعتياد تزريقي طي همين سالها از 2/2% در مجموع مبتلايان تا سال 1375 به 7/66% در سال 1380 افزايش يافته است (3 ) . با توجه به اينكه در مطالعه دكتر رزاقي و همكاران در سال 1379 در ايران حداقل 100000 معتاد عمدتاً از روش تزريقي استفاده كرده اند . (4 ) ، خطر اپيدمي HIV در ايران بسيار جدي است. مطابق برآورد  UNAIDS بين 200000 تا 300000 معتاد تزريقي در ايران وجود دارد كه حدود نيمي از آنها از وسايل تزريقي به طور مشترك استفاده ميكنند .

گسترش عفونت HIV در معتادين تزريقي مي تواند به گونه اي انفجاري باشد. در ادينبورگ (اسكاتلند ) در سال 1983 شيوع HIV در معتادين تزريقي 5% بود ، ولي در سال 1985 به 57% رسيد (5 ) . همچنين در بررسي هاي ديده وري سرولوژيك كه از سال 1987 تا 1988 در مراجعين به كلينيك هاي معتادين تزريقي در بانكوك انجام شد ، شيوع عفونت HIV از 1% به 43 % افزايش يافت (6 ). در جاكارتا (اندونزي ) نيز ميزان شيوع HIV در معتادين تزريقي از حدود 1% در سال 1998 به تقريباً 50% در سال 2001 رسيد (1 ) . هم در ادينبورگ و هم دربانكوك عامل عمده در سرعت بخشيدن به گسترش عفونت HIV در معتادين تزريقي، عدم دسترسي به وسايل تزريقي استريل بوده كه به شراكت وسيع سرنگ و سوزن در ميان معتادين تزريقي منجر شده است(6و5).

با توجه به شيوع بالاي رفتارهاي پرخطر جنسي در معتادين تزريقي اعتياد تزريقي به صورت عامل موثري جهت گسترش عفونت HIV در ساير گروههاي اجتماعي عمل مي كند. بنابراين خطر HIV در معتادين تزريقي فقط محدود به خودشان نيست ، بلكه در درجه اول شامل شركاي جنسي و فرزندان آنها و سپس ساير گروههاي اجتماعي هم مي شود . بطور مثال در نيويورك تقريباً همه 17000 مورد ابتلاي كودكان به HIV ناشي از ابتلاي يك يا هر دو والــدين آنها به HIV از راه اعتياد تــزريقي بوده است (7 ) . مطابق برخي تخمين ها ،حدود 30% معتادين تزريقي در ايران متاهلند و بخش قابل توجهي از آنها روابط جنسي خارج از ازدواج دارند و استفاده از كاندوم نيز در آنها نادر است (1 ) . به نظر مي آيد خطر گسترش عفونت HIV از معتادين تزريقي به ساير گروههاي اجتماعي در ايران بسيار جدي باشد.